위버링겐 공중충돌사고

항공규정은 피로 쓰여진다는 규정처럼 이 사고 이후 'TCAS(공중충돌방지장치)를 무조건 우선시한다'와 '(관제사와의) 통신 내용을 공개하지 않을 수 있다'란 규정 두 개가 새로 생김.

 

이 사고에서 겹친 불운

1. 여객기 승객 다수가 러시아 바슈키르 공화국 우파(Ufa)란 도시의 학생들이었는데 바르셀로나 유네스코 위원회 초청으로 여행을 가는 길이었음. 모두가 가는 수학여행이 아니라 초청으로 가는 우수학생들이었음. 그런데 여행사 가이드 착오로 엉뚱한 곳으로 갔다가 원래 비행기를 놓치고 급하게 구한 대체항공편이 이 비행기였음(참고로 이 가이드도 동행했다 같이 사망함)

 

2. 해당 관제센터 해당 시각에 하필 레이더/전화기 점검을 실시하면서 비행기 TCAS보다 먼저 충돌을 감지하는 관제소의 레이더 시스템이 작동하지 않음. 먼저 위험을 감지한 다른 관제소에서 전화로 알려주려 했으나 전화 점검으로 전화 연결 안 됨.

3. 원래 야간엔 통행량이 적은데 하필 지연되어 접근/착륙시도하는 비행기가 있어 그 비행기 관제에 신경을 더 많이 쏟음. 원래 두 명이 나눠서 해야 할일이나 한 명이 쉬러가서 혼자 두 개를 왔다갔다 하며 다 봐야했음. 착륙할 공항 관제탑에 인계하면 되는데 전화 점검으로 전화연결이 안 됨.

4. 관제사가 43초 전에 충돌위험 알아챔. 한쪽(러시아 여객기)에만 하강지시했는데 하필 TCAS지시는 반대였음.(TCAS는 충돌위험 감지하면 한쪽은 하강 반대쪽은 상승하라고 안내나옴)

 

5. 화물기는 즉시 TCAS에 따라 하강했는데 관제사에게 TCAS지시에 따라 하강한다고 바로 알리지 않았고(나중에 알렸으나 관제사가 다른 비행기 신경 쓰느라 못 들음)러시아기는 관제사랑 TCAS지시가 달라 갈팡질팡하다 관제사가 한번 더 얘기하니 하강함(러시아비행기는 TCAS설치가 의무가 아니었고 규정상 관제사 지시가 우선이었음)

 

6. 관제사는 하강지시하면서 화물기 오는 방향을 오른쪽으로 알려줬는데 실제론 반대(왼쪽)에서 오고 있었고(잘못알려줌) 러시아기 부기장은 계속 상대기가 왼쪽에서 온다,TCAS가 상승지시한다고 말했지만 기장과 교관은 부기장 말은 안 듣고 육안으로 직접 비행기가 보일 때까지 오른쪽만 신경쓰다 마지막에 직접 보게 되지만 너무 늦음

7. 교신중 누구도 TCAS지시랑 관제사 지시가 상반된다는 걸 알리지 않음(못함)